一、 熟悉相關的藥事法規(guī)和指導原則。
1.熟悉《抗菌藥物臨床應用指導原則》：其內容包括：抗菌藥物治療性和預防性應用基本原則；抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則；抗菌藥物臨床應用管理；各類抗菌藥物的適應癥和注意事項；各類細菌性感染的治療原則及病原治療；應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見。因此，希望大家熟悉和掌握。
2.熟悉“抗菌藥物臨床應用管理辦法及實施細則”：其內容包括：抗菌藥物臨床應用管理辦法；抗菌藥物臨床應用實施細則。
3.熟悉“圍手術期預防用抗菌藥物實施細則”：其內容包括：圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的；手術切口分類及圍手術期預防性應用抗菌藥物的適應癥；圍手術期預防性應用抗菌藥物的選擇指南；手術部位感染的細菌學與預防用藥選擇；圍手術期預防性應用抗菌藥物的方法；預防手術部位感染其他措施。
4.熟悉“抗菌藥物臨床應用分級管理實施細則”：其內容包括：抗菌藥物分級原則；抗菌藥物分級管理辦法；抗菌藥物臨床應用分級管理目錄。
5. 熟悉《處方管理辦法》：其內容包括：處方管理的一般規(guī)定；處方權的獲得；處方的開具；處方的調劑；監(jiān)督管理等。
6.其他：“抗菌藥物臨床應用管理辦法”、“醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定”、“2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治”、“衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”等也要熟悉。
二、準備一些參考書，隨時查閱相關資料:如，“抗菌藥物臨床應用指導原則”、“新編藥物學”、“藥物臨床信息參考”及“藥品說明書”等。
三、熟悉和掌握科相關科室常見的疾?。喝纾粑瞥Ｒ娂膊∮校褐夤芟?、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。
四、熟悉和掌握科相關科室常見的疾病的病因、發(fā)病機制、治療用藥、藥物的用法用量、注意事項、不良反應等。
舉例1：“社區(qū)獲得性肺炎”,我們要掌握肺部感染常見的病原菌有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯、不動桿菌、銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。如果是“醫(yī)院獲得性肺炎”可能還會有真菌和厭氧菌。
革蘭陰性桿菌感染可選用：氨基糖苷類(阿米卡星)，廣譜青霉素類（哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦），二、三、四代頭孢菌素、喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）。嚴重感染可使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南）。
肺炎支原體、肺炎衣原體可選用：紅霉素等大環(huán)內酯類、多西環(huán)素、氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）
金黃色葡萄球菌感染根據(jù)藥敏可選用：苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代頭孢菌素等。
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染可選用：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。
舉例2：“支氣管哮喘”病人常用的治療藥物有：
1.糖皮質激素（控制炎癥）：包括吸入性和全身用糖皮質激素，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德氣霧劑；潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼松龍。
2.抗白三烯藥物（白三烯調節(jié)劑）：孟魯司特、扎魯司特、異丁司特等。
3.β2受體激動劑（松弛支氣管平滑肌，減輕癥狀）：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等。
4.茶堿類（松弛支氣管平滑肌、平喘）：茶堿、氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿等。
5.吸入性抗膽堿能藥（松弛支氣管平滑?。寒惐袖邃@、塞托溴銨等。
五、熟悉實驗室檢查數(shù)據(jù)或指標：如，熟悉白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、中性粒細胞計數(shù)、血沉、C反應蛋白、降鈣素原等參考值的變換可能由什么疾病引起。
肝功損害：谷丙轉氨酶（ALT,丙氨酸轉氨酶）、谷草轉氨酶（AST，天門冬氨酸轉氨酶）值明顯升高。
腎功損害：血肌酐、尿素氮值升高。
六、查房：在選定的科室參加日常性藥物治療工作。
1.跟隨臨床醫(yī)師查房:可重點了解病人病情和治療難點?？刹殚啿∪瞬v，查看病人的診斷、體溫變化、生化檢查、微生物檢查和藥敏試驗、影像學檢查等。了解病人的病情變化，審核用藥醫(yī)囑，藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑是否合適、藥物是否對肝腎有不良影響。對不合理用藥進行及時干預。要有干預記錄。
2.臨床藥師自行查房：主要針對有特殊情況（如發(fā)生藥品不良反應、危重病人、藥物治療復雜及嚴重肝腎功能損害者等）的重點病人進行查房，查閱病歷，與醫(yī)師進行交流，了解病情，對病人及家屬進行詢問，對重點（危重、疑難）患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷。要有工作記錄。
3.參加會診：提出用藥意見和個體化藥物治療建議，協(xié)助醫(yī)師制定藥物治療方案或對治療效果不佳的治療方案進行調整。
如何會診？⑴先看病人的診斷；⑵看病人的體溫變化；⑶看實驗室檢查數(shù)據(jù)；⑷看微生物檢查和藥敏結果；⑸看影像學檢查和診斷；⑹看病程記錄；⑺看用藥醫(yī)囑；⑻看病人病情和體征。
最后再綜合病人的病情、病人的體征、感染的程度、感染可能的病原菌、病原學檢查藥敏試驗來選擇合適的藥物進行治療。
4.參加全院疑難、重癥病歷討論和危重患者的救治：參與患者藥物治療方案的制定，對藥物治療提出建議，協(xié)助和指導臨床醫(yī)師合理用藥，避免不合理用藥和濫用藥物造成的危害，減少藥源性疾病及藥品不良反應的發(fā)生。為病人提供最佳的藥物治療。
七、臨床藥師要不斷提高自己的專業(yè)水平：
臨床藥師必須不斷地學習藥學、醫(yī)學、檢驗學等方面的知識，不斷地提高自己的素質，閱讀藥學期刊，積極參加各種知識講座和培訓。
八、會診和參加疑難、重癥病歷討論舉例：
1. 會診舉例:患者，男，81歲。診斷為“慢支并肺部感染、肺氣腫、肺心病”，使用頭孢甲肟及氨曲南效果不佳，請臨床藥學科會診。
會診分析：患者高齡，有基礎疾病。使用頭孢甲肟及氨曲南治療后效果不佳，患者體溫、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比下降不明顯、患者咳嗽癥狀加重?；颊呤褂妙^孢甲肟及氨曲南效果不佳，病原菌可能產生耐藥（如，細菌可能產生超廣譜酶〈ESBL〉）?？蛇x用的藥物有：β內酰胺類加酶抑制劑（頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦）、氨基糖苷類（阿米卡星）、碳青霉烯類（亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南、比阿培南）?？紤]到氨基糖苷類（阿米卡星）耳毒性、腎毒性較大，不宜使用。因此建議使用美羅培南0.5g/次，q8h一次，靜滴。（也可使用哌拉西林他唑巴坦）。
2.疑難病歷討論舉例：患者，女、59歲，入院診斷“腦膜瘤術后、腦積水分流術、腦積水、肺部感染（真菌）、顱內感染”，入院后給予抗生素、抗真菌治療。但患者病情危重，持續(xù)發(fā)熱，腦內積水同前無改善，碳真菌涂片陽性、痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，請多科室會診討論。
臨床藥師會診建議：
1.考慮到患者腦膜瘤術后，腦積水分流術后，已使用頭孢他啶12天，效果不佳?？紤]到顱內感染的病原菌可能有：腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌，不動桿菌。而且病人2次痰培養(yǎng)金黃色葡萄球菌。考慮到我院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率較高。建議換用β-內酰胺類加酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦4.5g/次q12h或頭孢哌酮/舒巴坦 3g/次q12h）聯(lián)合利奈唑胺0.6/次 2次/日（因藥敏實驗金葡菌對萬古霉素耐藥）或替考拉寧。
2.看能否拔出分流管，拔出分流管對控制感染會有幫助。
3.患者腹瀉，有可能為抗生素相關性腹瀉，
可使用微生態(tài)制劑如金雙歧等調節(jié)菌群紊亂。
4.注意營養(yǎng)支持，加強營養(yǎng)。
臨床醫(yī)師接受臨床藥師用藥建議，患者感染得到控制。
臨床藥師只有不斷的提高自己的專業(yè)水平，協(xié)助和指導臨床醫(yī)師合理用藥，對臨床不合理用藥進行及時的干預，才能發(fā)揮臨床藥師的作用。醫(yī)院的合理用藥水平才能提高，患者用藥“安全、有效、經(jīng)濟、合理”才能得到保障。
臨床藥師是依托臨床藥學的一種職業(yè)，是醫(yī)藥結合、探討藥物臨床應用規(guī)律、實施合理用藥的一種職業(yè)，起源于美國，在中國算一種新興職業(yè)。臨床藥師的重要性體現(xiàn)在以下方面：一方面是可以協(xié)助醫(yī)師根據(jù)ADR選藥來提高用藥安全性，另一方面臨床藥師能及時發(fā)現(xiàn)ADR，協(xié)助醫(yī)師填寫ADR報告。
成為一名優(yōu)秀的臨床藥師，不僅要有扎實的藥理學、臨床藥物治療學等綜合的藥學理論知識，以及一定的診斷、病理生理、檢驗及生物化學等醫(yī)學基礎知識，還必須具有和患者、醫(yī)師、護士等交流協(xié)作的能力。
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