盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明，但目前的治療方法，只要能夠規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。為使哮喘診斷治療工作規(guī)范化，1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的301多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略(GINA)。中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南，促進(jìn)了防治水平的提高。
一、成功的哮喘治療的目標(biāo)：
1、盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。
2、改善活動能力和生活質(zhì)量。
3、使肺功能接近最佳狀態(tài)。
4、預(yù)防發(fā)作及加劇。
5、提高自我認(rèn)識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。
6、避免影響其它醫(yī)療問題。
7、避免了藥物的副作用。
8、預(yù)防哮喘引起死亡。
上述治療的目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。
二、藥物治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為：
(一)支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。
1、β2激動劑：β2激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β2-受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。也能激動肥大細(xì)胞膜上的β2-受體，抑制介質(zhì)的釋放。但長期應(yīng)用可引起β2-受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因此，經(jīng)常需用β2激動劑者(?2次/周)，應(yīng)該配合長期規(guī)律應(yīng)用吸入激素。此類藥物有數(shù)十個品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動劑，如沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘寧(fenoterol)等，作用時間4～6小時，對心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑，如(salmeterol)、福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等。作用時間>12小時，尤其適用于夜間哮喘。但部分藥物(如沙美特羅)起效時間較慢?？偟膩碚f，β2激動劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物，以第二代藥物最常用。第三代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用，起到穩(wěn)定氣道，減少發(fā)作的作用。
β2激動劑的用藥方法可采用吸入，口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少。吸入的方法有定量氣霧劑(MDI)、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以MDI為最常用。然而，MDI使用需要吸氣時同步噴藥，需要醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真指導(dǎo)和定時檢查使用的方法，才能保證療效。在兒童、老年人或重癥病人可在MDI上加貯霧瓶(spacer)，噴出的藥物氣霧停留在瓶中，病人可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。
2、茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用;并能促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌;增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等。可以口服和靜脈用藥?？诜幱衅胀▌┬秃途忈尫判?長效)。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，有利于提高療效和降低不良反應(yīng)，但起效時間較長。
口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射，注射時間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過750mg～1000mg。
茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)，心血管癥狀(心動過速、心律紊亂、血壓下降)，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為10～20μg/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。合用甲氰咪胍、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)脂類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。
3、抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品(Ipratropine bromide)等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，主要應(yīng)用于單獨應(yīng)用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適?？捎肕DI或持續(xù)霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時。不良反應(yīng)少，少數(shù)病人有口苦或口干感。
(二)抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。
1、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化;抑制細(xì)胞因子的生成;抑制炎癥介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。
吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。通常停用4―7天后口咽炎能自然恢復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強(qiáng)2倍，副作用少。借助MDI、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢，需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用3個月以上才能達(dá)到。根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d。
口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程(見表1)，癥狀緩解后逐漸減量和停用，序貫應(yīng)用吸入激素。
2、色苷酸二鈉 是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品體內(nèi)無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。
3、其他藥物 白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑)。目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast 20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10 mg每天一次) ，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當(dāng)獨應(yīng)用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。
三、急性發(fā)作期的治療 急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。
1、脫離誘發(fā)因素 處理哮喘急性發(fā)作時，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應(yīng)原、感冒、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化、進(jìn)食不適當(dāng)?shù)乃幬?如解熱鎮(zhèn)痛藥，β受體拮抗劑等)、劇烈運動或治療不足等因素有關(guān)。找出和控制誘發(fā)因素，有利于控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。
2、用藥方案 用藥方案見表1。正確認(rèn)識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié)。 對于重癥哮喘發(fā)作，應(yīng)該在嚴(yán)密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血癥;②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入?2受體激動劑，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品(每次0.25mg)進(jìn)行霧化吸入。必要時可在1小時內(nèi)重復(fù)應(yīng)用2-3次，好轉(zhuǎn)后改為每4-6小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細(xì)詢問用藥史和過敏史，避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒。激素的應(yīng)用要足量、及時。常用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天)、甲基強(qiáng)的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小時后才有明顯的平喘效果。③經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高(?50mmHg)、吸氧下PaO2?60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時進(jìn)行人工通氣;④注意并發(fā)癥的防治：包括：預(yù)防和控制感染;補充足夠液體量，避免痰液粘稠;糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡，當(dāng)PH值<7.20時，尤其是合并代謝性酸中毒時，應(yīng)適當(dāng)補堿;防治自發(fā)性氣胸等。
一.什么是支氣管哮喘?發(fā)病率如何? 二.支氣管哮喘的原因是什么? 三.支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)是什么? 四.支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些? 五.如何預(yù)防和治療支氣管哮喘? 一.什么是支氣管哮喘?發(fā)病率如何? 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣管炎癥。在易感者此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽，多伴有夜間或凌晨發(fā)生氣道對多種刺激因子反應(yīng)性增高。 國外支氣管哮喘患病率，死亡率逐漸上升，全世界支氣管哮喘者約1億人，成為嚴(yán)重威脅人們健康的主要慢性疾病。我國的哮喘發(fā)病率為1%，兒童達(dá)3%。 二.支氣管哮喘的原因是什么? 支氣管哮喘的病因非常復(fù)雜，目前認(rèn)為為多基因遺傳性疾病，是位于不同染色體上多對致病基因共同作用的結(jié)果，但其是否發(fā)病與環(huán)境因素影響有關(guān)。許多研究結(jié)果表明，哮喘患者親屬患病率高于一般人群患病率，親緣關(guān)系越近患病率越高，在一個家系中，患病人數(shù)愈多，家屬患病率也愈高，在遺傳因素的基礎(chǔ)上，激發(fā)因素有下列數(shù)個，如①吸入物：有塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氯氨、硫酸、甲苯二異氰酸酯、青霉素、蛋白酶、蠶絲、動物排泄物等；②感染；③食物如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等；④氣候改變、氣溫、濕度、氣壓變化；⑤精神因素、情緒激動、緊張；⑥劇烈運動；⑦藥物；⑧月經(jīng)、妊娠。 三.支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)是什么? 發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等而后出現(xiàn)喘息發(fā)作，咳嗽大量白色泡沫痰。重者可端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重時甲床、唇紫紺。上述癥狀在藥物治療后可迅速緩解。 四.支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些? 1． 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與上述誘發(fā)因素有關(guān)； 2． 發(fā)作時聽診雙肺可聞呼氣期為主的哮鳴音； 3． 上述癥狀可自行緩解或治療后緩解； 4． 排除其他引起哮喘或呼吸困難的疾?。?5． 對癥狀不典型者可選做下列檢查之一：①FEV1（PEF）<80%正常值吸入β2受體激動劑后FEV1（或PEF）增加>15%；②PEF變異率≥20%；③支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。 五.如何預(yù)防和治療支氣管哮喘? 1． 認(rèn)識了解疾病、支氣管哮喘患者要認(rèn)識了解疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，自覺與醫(yī)生配合。 2． 避免、脫離誘發(fā)因素。 3． 藥物治療： （1） 色苷酸鈉，是一種非激素類吸入型抗炎藥物，作為預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作，可在好發(fā)季節(jié)前作好預(yù)防性治療。每次吸入20mg，每日3-4次，停藥不要過早，經(jīng)4-6周治療無效時停用。 （2） β2受體激動劑，短效吸入型β2受體激動劑是治療急性發(fā)作和預(yù)防性治療運動誘發(fā)哮喘的首選藥物，具有起效快，數(shù)分鐘開始起效，15-30分鐘達(dá)高峰，如舒喘靈氣霧劑、喘康速、喘樂寧氣霧劑、口服藥有舒喘靈、博利康尼、美喘清等 （3） 茶堿類，可肌注或口服，重者靜脈點滴，具有明顯的支氣管擴(kuò)張作用，如氨茶堿，舒氟美、優(yōu)喘平； （4） 抗膽堿能藥物，此類藥物以吸入劑型為好，起效時間略慢，但持續(xù)時間長，不良反應(yīng)少，可長期使用，如溴化異丙托品； （5） 糖皮質(zhì)激素，是治療支氣管哮喘的最有效的抗炎藥物，可全身給藥或經(jīng)氣道吸入，在急性嚴(yán)重哮喘發(fā)作早期，口服糖皮質(zhì)激素可防止哮喘發(fā)作的加重，在哮喘持續(xù)狀態(tài)時需用大劑量糖皮質(zhì)激素短期全身給藥。長期小劑量或短期大劑量吸入，長期治療安全有效，并可減少激素的副作用，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)注意吸入激素后注意漱口以防止口腔念珠球菌感染。 4． 哮喘發(fā)作時可持續(xù)低流量吸氧。 5． 哮喘持續(xù)狀態(tài)（是指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作）時應(yīng)用一般平喘藥物仍不能緩解在24小時以上者，此時應(yīng)盡量送至醫(yī)院給予積極治療。
支氣管哮喘是一種很常見的發(fā)作性過敏性疾病，一般分為發(fā)作期和緩解期。本病典型發(fā)作前，常常有先兆癥狀，如咳嗽，胸悶或連續(xù)噴嚏等，如不及時治療，就可能很快出現(xiàn)氣急，哮鳴，咳嗽，呼吸困難，多痰，患者常被迫坐起，兩手前撐，兩肩聳起，額部出冷汗，痛苦異常，嚴(yán)重者可見口唇和指甲發(fā)紫。發(fā)作持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日才逐漸緩解。病情緩解后，癥狀可以完全消失，與常人一樣。支氣管哮喘病人檢查可以發(fā)現(xiàn)f胸廓膨脹，隆起如桶狀，胸鎖乳突肌緊張，腹壁肌肉強(qiáng)直，肺部叩擊呈過清音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長，有干性羅音和哮鳴音；如果同時并發(fā)支氣管炎或繼發(fā)感染，可聽到濕性羅音。
支氣管哮喘的誘發(fā)因素有：
1.接觸過敏原。過敏原種類很多，一般來自體外，如植物的花粉、房屋的塵土、螨蟲、工業(yè)粉塵、動物毛屑、魚、蝦、油漆、染料等，都可以發(fā)病。
2.呼吸道感染。肺、支氣管、氣管、鼻旁竇炎癥感染可誘發(fā)哮喘。
3.氣候改變。寒冷季節(jié)發(fā)病率增加，因為秋冬氣候轉(zhuǎn)變較頻而且又多驟變，病毒性呼吸道感染較多；有些可以致敏的植物花粉，在春秋二季分布濃度增高；溫度、濕度高的時候容易使細(xì)菌繁殖；氣壓低的時候可以使花粉、有害粉塵、刺激性氣體等聚集在地面，濃度增加，容易吸入。
4.精神因素。情緒激動、條件反射可以誘發(fā)哮喘。
5其他因素。冷空氣、煤氣的物理、化學(xué)性刺激，劇烈運動或咳嗽后，某些藥物如阿斯匹林1JL、得安、消炎痛等，都可能誘發(fā)哮喘。
本病發(fā)作常有季節(jié)性，春秋季發(fā)病較多。根據(jù)反復(fù)發(fā)作的哮喘史，發(fā)作時帶有哮鳴音的呼吸困難，服用支氣管解痙藥可以緩解等，不難做出診斷。
參考藥方:
①冷哮
炙麻黃10 白芥子9 干姜9 蘇子12 法夏12 杏仁10 陳皮15 補骨脂15 紫蘇9 款冬花10 射干8 桔梗12 黃芪18 淮山18 五味子9
② 熱哮
魚腥草30 蒲公英15 黃芩12 冬瓜仁12 地龍12 杏仁12 桑白皮15炙麻黃10 薄荷8（后下） 石菖蒲10 五味子9 金銀花15
[加減]：
⑴風(fēng)寒重加細(xì)辛6
⑵高熱煩渴，痰多色黃加生石膏30（先煎） 青天葵15 薄荷8（后下）
⑶陽氣暴脫，加高麗參12（另燉）
⑷食少納悶，加麥芽15 雞內(nèi)金12 白術(shù)15